¿A quién no le ha dolido el hombro alguna vez? ¿O la espalda, o la rodilla, por poner otro ejemplo? Podemos suponer, sin riesgo a equivocarnos, que hace 300 años, o incluso hace 1.000 o 2.000 años, la gente ya sufría estos dolores.
Los dolores serán los mismos. Podemos imaginar que en la Grecia clásica existía un joven atleta de pentatlón que entrenaba sin descanso en la palestra de Olimpia, repitiendo una y otra vez lanzamientos de disco y ejercicios con pesas de piedra. El exceso de práctica terminaría provocando un dolor persistente en el hombro, que limitaría sus movimientos y le impediría rendir como antes. Este escenario no es muy distinto al de un tenista actual que entrena tres horas al día golpeando una pelota y que, al final de la jornada, sufre dolor en ese mismo hombro.
Pero ¿y los tratamientos para lesiones? Sinceramente, a lo largo de los siglos tampoco han cambiado tanto. La medicina tradicional china, con más de 2.000 años de historia, ya utilizaba masajes, acupuntura, calor, frío o la ingesta de plantas medicinales. Del mismo modo, el atleta del gimnasio griego probablemente recibía masajes con aceite de oliva con el objetivo de relajar el músculo y mejorar la circulación. Además, se sumergía en baños calientes y realizaba estiramientos suaves tras el ejercicio.
Sí, podemos decir que ha habido grandes avances en la ciencia de la salud, sobre todo en los fármacos que podemos tomar. Seguramente son más efectivos que las plantas medicinales de la medicina tradicional china. Pero también todos sabemos que los medicamentos, hoy en día, no son la panacea para curar dolores crónicos en músculos y articulaciones. Suelen ser un simple parche que quita el dolor temporalmente, pero que no cura la raíz de la lesión.
Alguien podrá decir ahora que en la cirugía ha ocurrido el gran cambio. Puede ser en algunos casos muy específicos. Pero, como bien dice el Dr. Juvenal Urbino en el libro de Gabriel García Márquez “La soledad de los tiempos del cólera”: “La cirugía es el fracaso de la medicina”. La última prueba de ello son las prótesis de cadera y rodilla. Sí, han aliviado y mejorado la calidad de vida de muchas personas, pero tal vez se podrían haber evitado con una vida saludable y unos tratamientos preventivos.
Luego están los aparatos de electroterapia: Indiba, ondas de choque, bomba diamagnética… Estos han llegado hace relativamente poco y van y vienen como prendas de moda. Puede que ayuden en un porcentaje pequeño, pero también podemos coincidir en que no son la solución.
Entonces, ¿estamos casi en la misma situación que hace 300 o 1.000 años, siempre hablando de dolencias musculoesqueléticas, es decir, de músculos, tendones y articulaciones? Por mucho que me cueste admitirlo, creo que la evolución en este ámbito no ha sido tan lineal como en otras ramas de la medicina, donde sí ha habido grandes avances.
¿Por qué digo esto? Porque, al revisar textos, se observa cómo a lo largo de nuestra historia reciente, sobre todo en países desarrollados como Estados Unidos, Australia o Alemania, ya a
principios del siglo pasado se comenzó a mostrar un interés serio por el dolor muscular y por el tratamiento de los músculos mediante diversos métodos, especialmente en casos de dolencias crónicas. No solo se buscaba un tratamiento efectivo, sino que también se analizaron las causas y los patrones de las distintas lesiones. Estos médicos fueron verdaderos pioneros. Sin apenas bibliografía ni internet, trataban de encontrar, dentro de su escaso arsenal terapéutico, la explicación a determinadas dolencias y la mejor manera de tratarlas.
Entre ellos destacó la protagonista de nuestra historia, quien se convertiría en una auténtica pionera. Fue ella a quien podemos considerar precursora de una de las técnicas más populares utilizadas hoy en fisioterapia: la punción seca.
El ORIGEN DE LA PUNCIÓN SECA
Al igual que muchas figuras relevantes en la historia, nuestra protagonista, Janet G. Travel, parece haber mamado la profesión desde niña. Al contrario que Mozart, hijo de un músico profesional, compositor y violinista, Janet G. Travell creció rodeada de medicina: era hija y sobrina de dos apasionados médicos. De hecho, como veremos más adelante, fue trabajando junto a su padre como alcanzó sus mayores avances en el ámbito profesional.
Allá en 1901, en el Lower Manhattan y en el seno de una familia unida, Janet Davidson Travell trajo al mundo a su primera hija en su propia casa: Janet G. Travell. Como hemos descrito anteriormente su padre, Willard Travell, en un principio médico general pasó a convertirse en médico ortopeda con el avanzar de su carrera.
Janet, conocida como Bobby, pasó su infancia rodeada de animales que traía de su residencia veraniega en Massachusetts y disfrutaba de largas jornadas al aire libre jugando al tenis con su hermana. Su niñez transcurrió tranquila, siguiendo los pasos que marcaba su posición social: estudió en un colegio de Nueva York, se graduó en química orgánica en 1922 en el Wellesley College y, finalmente, alcanzó su título en medicina en 1926 en el Cornell University Medical College, también en Nueva York. Como única mujer, un rasgo que la acompañaría toda su trayectoria profesional, realizó su residencia médica en la Universidad Médica de Cornell.
Dos hechos marcaron profundamente los años previos a su carrera profesional: en 1928, la muerte de su madre por un infarto, y al año siguiente, su matrimonio con Jack Powell. La pareja se estableció en el 9 West 16th Street, donde vivieron junto a su padre viudo, Willard, cuya presencia resultaría decisiva en su formación. En una habitación del sótano construyeron un gabinete médico, y fue allí donde padre e hija trabajaron codo a codo durante años, sentando las bases de la trayectoria que la convertiría en una de las figuras más influyentes de la medicina en Nueva York.
En un principio, la vocación de Janet fue la cardiología, por lo que estudió enfermedades arteriales en el Beth Israel Hospital a partir de 1939. Sin embargo, dos experiencias durante esos años marcaron su futuro profesional. La primera fue una observación mientras trataba a pacientes con problemas pulmonares. En sus propias palabras: “La mayoría de ellos padecían enfermedades pulmonares graves, pero algunos se quejaban más de un dolor devastador en
hombros y brazos que de su enfermedad principal. Al examinarlos mediante palpación sistemática de la escápula y los músculos del tórax, pude identificar fácilmente la presencia de zonas gatillo o trigger points.”
El segundo momento decisivo ocurrió cuando ella misma comenzó a experimentar dolor en el hombro. Junto a su padre, en la consulta de la residencia del 9 West 16th Street, comenzaron a tratar su hombro mediante inyecciones de procaína en las áreas que Janet identificaba como puntos gatillo. Esta experiencia culminó en 1952 con la publicación de The Myofascial Genesis of Pain, en la que presentó un estudio detallado de los patrones de dolor de los puntos gatillo en 32 músculos esqueléticos.
Janet Travell desconocía que, al mismo tiempo que ella, otros dos médicos estaban haciendo descubrimientos similares en lugares muy lejanos del mundo. Michael Gutstein ejercía en Alemania, y Michael Kelly lo hacía en Australia. Sin saber de la existencia de los demás, los tres publicaron de manera independiente series de artículos en inglés sobre el dolor miofascial, describiendo hallazgos casi idénticos. Todos destacaban cuatro rasgos esenciales de la condición:
1. La presencia de una dureza palpable en forma de nódulo o banda dentro del músculo.
2. Un punto extremadamente sensible en esa banda, que puede denominarse punto gatillo.
3. La reproducción del dolor que el paciente sentía en otra zona al presionar ese punto (el dolor referido).
4. La posibilidad de aliviarlo mediante masaje o inyección del área sensible.
Cada uno documentó numerosos síndromes de dolor en músculos específicos, identificando claramente los puntos gatillo miofasciales.
Lo curioso es que, pese a sus similitudes, cada uno utilizaba términos distintos y parecía desconocer los hallazgos de los otros. Así, durante décadas, la coincidencia de sus observaciones pasó desapercibida. De estos tres pioneros, sólo Janet Travell logró que su influencia perdurara, y probablemente influyó en su relevancia un hecho que merece ser contado a continuación: en 1955, un senador llamado John F. Kennedy acudió a su consulta en el 19 West 16th Street. Janet lo ayudó con su dolor de espalda, y él la describió más adelante, ya siendo presidente de USA, como un “genio médico que facilita la sonrisa”. Años después Janet se convirtió en la primera médica de la Casa Blanca, un puesto que mantuvo incluso después de la muerte de JFK. Esta posición profesional hizo que sus teorías tuvieran un mayor escaparate que la de otros investigadores.
Ya después de haber tratado a miles de pacientes, varios años más tarde Janet Travell conoció al Dr. Dave Simons, con quien colaboró estrechamente. Juntos publicaron en 1983 uno de los libros más influyentes sobre terapia miofascial (realmente son 2 tomos): Travell J. G., Simons D. G., Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual.Baltimore: Williams & Wilkins; 1983. Esta obra se convirtió en una referencia fundamental para el estudio y tratamiento del
dolor musculoesquelético, consolidando aún más la reputación de Travell como pionera en su campo.
Desde ese momento hasta la actualidad la teoria de los puntos gatillo no ha evolucionado mucho. Como veremos a continuación, ha pasado de ser una técnica pionera a ser un método más utilizado todavia por algunos terapeutas.
LA TEORÍA
¿Cuál era la explicación de Janet Travell y de los demás investigadores sobre los puntos gatillo?
La teoría de Travell y Simons es, en esencia, muy sencilla. A mi entender, este es uno de los principales motivos por los que tuvo tanto éxito desde el principio: la claridad y simplicidad con la que se explicaba todo el proceso de tratamiento, desde el diagnóstico mediante la palpación hasta la existencia de solo dos o tres opciones terapéuticas. Al punto gatillo doloroso se le inyecta una aguja y se produce un alivio del dolor. Así de sencillo.
Pero antes de explicar todo el proceso nos podemos preguntar: ¿Qué es un punto gatillo? Los puntos gatillo son zonas en el músculo que pueden generar dolor no solo en el área donde se encuentran, sino también en regiones distantes del cuerpo, fenómeno conocido como dolor referido. Por ejemplo, un punto gatillo en el músculo trapecio superior puede producir dolor que se siente en la cabeza, detrás del ojo o en el cuello, aunque esas zonas no presenten lesión estructural. Travell y Simons mapearon numerosos patrones de dolor referido para distintos músculos, convirtiéndolos en una herramienta clínica que guía la localización.
Para entender cuál es la causa que provoca la aparición de puntos, se proponen factores como la sobrecarga mecánica repetida (por ejemplo, el deporte), los microtraumatismos (acciones rápidas como saltos), el estrés mantenido (como mantener posturas prolongadas frente al ordenador), la fatiga (largas caminatas) o la hipoxia tisular (periodos de inmovilidad), que podrían hacer que el músculo se tensara más de lo normal.
Ahora abordamos el aspecto más complejo, entrando en una auténtica zona gris: qué ocurre dentro del músculo para que se desarrollen los puntos gatillo, siempre desde la perspectiva de Janet Travell. Según su teoría, los puntos gatillo aparecen por un mal funcionamiento local de la unión entre el nervio y el músculo, lo que provocaría una liberación excesiva de acetilcolina. La acetilcolina es un neurotransmisor, es decir, una sustancia química que utilizan las neuronas para comunicarse entre sí y con otros tejidos, en este caso la terminación nerviosa y el músculo. En el sistema muscular la acetilcolina cumple una función esencial: es la molécula que libera el nervio motor para activar la contracción del músculo en la unión neuromuscular o placa motora. Sin acetilcolina no podríamos movernos, respirar ni mantener el tono muscular; por tanto, no es negativa en sí misma, sino absolutamente necesaria para la vida.
El problema aparece cuando, citando a Travell, existe una liberación excesiva y mantenida de acetilcolina a nivel muscular. Como consecuencia, esta liberación continuada provocaría una contracción sostenida de algunas fibras musculares, con un mayor consumo energético, una
disminución del riego sanguíneo y la acumulación de sustancias irritantes, lo que podría aumentar la percepción de dolor; es decir, dar lugar a una contractura.
Según la teoría clásica de los puntos gatillo, tanto las inyecciones de acetilcolina, la punción seca como la presión digital actuarían rompiendo el supuesto círculo vicioso que mantiene la contracción muscular local. Al introducir una aguja o aplicar una presión intensa sobre la zona, se estimularía mecánicamente el tejido, lo que podría provocar una respuesta refleja del músculo y una inhibición temporal de la actividad excesiva de la placa motora. De este modo, se reduciría la liberación anómala de acetilcolina, permitiría que las fibras musculares se relajaran y mejoraría la función del músculo.
Resumiendo, y siguiendo este modelo, un factor externo —como el deporte excesivo o no acostumbrado— provocaría una liberación mayor de acetilcolina en el músculo, generando una contracción mantenida y dolor. La reducción del tono muscular y del dolor sólo sería posible disminuyendo ese exceso de acetilcolina.
Esta fue la teoría a la que llegó Janet Travell, junto con otros médicos y científicos de su época. Al no existir métodos adecuados para corroborarla, se dio por válida. Al fin y al cabo, si funcionaba, ¿por qué darle más vueltas? En este punto resulta inevitable introducir el concepto de post hoc ergo propter hoc (Después de esto, luego a causa de esto), una falacia lógica muy presente en la práctica clínica. El hecho de que el dolor disminuya tras aplicar una punción seca, una presión digital o una infiltración no demuestra que se haya corregido la causa del problema, sino únicamente que se ha producido un cambio después de la intervención, en este caso un cambio positivo. Asumir que la mejoría confirma la existencia del punto gatillo y valida su explicación fisiológica es confundir el efecto con la causa. Esta forma de razonamiento ha contribuido a consolidar durante décadas un modelo atractivo y funcional en apariencia, pero escasamente cuestionado desde el punto de vista científico.
Como hemos descrito anteriormente, Janet, junto a su padre, comenzó a tratar a pacientes mediante infiltraciones de procaína. Una de las primeras pacientes fue la propia Janet. La procaína es un anestésico local de corta duración que bloquea temporalmente la conducción nerviosa y reduce la sensación de dolor en la zona infiltrada. Según el modelo de Travell y Simons, la inyección tenía como objetivo interrumpir el supuesto círculo vicioso de contracción mantenida, isquemia y dolor, proporcionando un alivio inmediato. Con el tiempo, observaron que el efecto positivo podría producirse incluso sin la procaína, lo que condujo al desarrollo y posterior popularización de la punción seca, en la que se utiliza únicamente la aguja, sin inyección de fármacos.
Tras la muerte de Janet Travell en 1997, la teoría de los puntos gatillo y la punción seca se mantenía como un modelo ampliamente aceptado en fisioterapia. Yo fui testigo, después de leer sus libros, de la influencia que tuvo en los fisioterapeutas de esa época. Durante años he tenido varios posters pegados en la pared de mi consulta en los que se podía ver cada músculo con su punto gatillo y su dolor referido. Es más, la sola imagen de estos posters me transporta a otra época de mi vida profesional en la que todo era novedoso; cada técnica aprendida constituía una posibilidad de mejorar. Como he dicho anteriormente, éramos auténticos yonquis
de métodos y técnicas terapéuticas. Las probábamos todas con la esperanza de encontrar esa técnica infalible para cada lesión.
Luego llegó el concepto de “evidencia científica”. Nosotros trabajábamos probando, descartando y quedándonos con lo que parecía funcionar. El clásico ensayo – error. Pero entre finales de los 90 y 2010, la investigación se centró en estudios comparativos y controlados. Se confirmó que la punción seca podía reducir el dolor a corto plazo, pero no mostraba ventajas claras sobre otras terapias manuales o ejercicios, ni mejoraba siempre la función a largo plazo. La teoría comenzó a considerarse más como un modelo clínico práctico que como una explicación literal del dolor muscular, y se iniciaron exploraciones sobre posibles mecanismos neurofisiológicos responsables de sus efectos analgésicos.
En la actualidad, la teoría clásica de Travell y Simons se enseña como un modelo histórico y funcional, pero no como una teoría confirmada. La punción seca sigue utilizándose como herramienta analgésica y de relajación muscular dentro de un enfoque integral de fisioterapia, combinada con ejercicio, educación y terapia manual. Los estudios recientes sugieren que sus beneficios se deben principalmente a efectos sobre la percepción del dolor y la función muscular, más que a la existencia de puntos gatillo específicos. La eficacia de una técnica ya no se mide por su capacidad para eliminar una supuesta lesión invisible, sino por su habilidad para reducir el dolor, aumentar el movimiento y mejorar la función.
ANÁLISIS
Comencé a tratar pacientes alrededor del año 1994. Todavía no era fisioterapeuta, pero realicé un curso de masaje deportivo en el que ya aprendíamos, no tanto a curar lesiones, sino a aliviar dolores. Ese curso me marcó para toda la vida, mucho más que los estudios de fisioterapia u otros cursos posteriores. “El poder de las manos”: esa fue la idea que me obsesionó y la que cambió mi rumbo profesional. De querer ser profesor de deporte o entrenador pasé a querer ser terapeuta. Sí, terapeuta, porque siempre me he considerado más un terapeuta manual que un fisioterapeuta. Y sigo pensando lo mismo treinta años después. No hay profesión más bonita que la de curar con las manos.
Manipular es intentar cambiar algo con habilidad, con intención y con contacto. Eso es lo que hago. Yo manipulo, pruebo y, a veces, consigo modificar situaciones con mis manos.
Justo alrededor del año del fallecimiento de Janet G. Travell en 1997 yo adquirí un ejemplar de sus libros en una librería en Madrid. En mi época como estudiante de fisioterapia no existía internet y éramos auténticos devoradores de libros sobre técnicas y tratamientos. Recuerdo pasar tardes enteras en librerías buscando manuales y, sobre todo, técnicas que luego podíamos probar con familiares y amigos antes de utilizarlas con pacientes. El libro de Travell y Simons es un manual impresionante, con gráficos muy detallados y con una magnífica relación entre el problema y la solución. En él se muestra cada músculo con su supuesto punto gatillo y su patrón de dolor referido. Para un terapeuta que está empezando, esto es de gran ayuda: que alguien te diga “si tocas aquí, ocurre esto y el dolor desaparece” es exactamente lo que buscamos. El concepto de punto gatillo era fascinante. Un punto concreto, localizable,
manipulable. Si lo encontrabas, parecía que tenías la llave del paraíso: quitar el dolor a una persona.
Con el tiempo, uno se da cuenta de que la realidad es más compleja y que, como en la vida misma, no todo funciona de una forma tan lineal.
Al principio trabajaba con presión manual para reducir la tensión de esos puntos, pero pronto empecé a utilizar agujas de acupuntura, lo que hoy conocemos como punción seca. Pasaron años de experimentación, con éxitos y fracasos. Porque la realidad clínica no es lineal ni siempre agradecida. Con el tiempo entendí que la curación de un paciente no depende únicamente de la técnica, sino de una suma de factores en los que el propio paciente tiene un papel activo. Aprendí también que un terapeuta necesita una cierta coraza emocional: no todos los tratamientos funcionan y no todos los procesos evolucionan como esperamos.
Las agujas demostraron ser un recurso más, pero no la solución definitiva. Además, trabajar con ellas implica riesgos que no existen cuando se trabaja solo con las manos: hematomas, sangrados, moratones e incluso complicaciones más graves como neumotorax. Mi punto de inflexión con las agujas llegó cuando, tratando a un jugador profesional de tenis en Wimbledon, este se desmayó durante una sesión de punción seca en el trapecio. A partir de ahí empecé a preguntarme si realmente tenía sentido seguir utilizando una técnica que generaba estrés en muchos pacientes y que, en mi experiencia, no ofrecía mejores resultados que otras opciones más seguras.
Poco a poco fui dejando las agujas y también el lenguaje asociado a ellas. Hoy en consulta ya no hablo de puntos gatillo. Antes, cuando un paciente preguntaba “¿qué es eso que duele?”, respondía con seguridad: “un punto gatillo”. Ahora hablo de tensión, de sobrecarga, de rigidez muscular, y explico que el objetivo es reducir esa tensión y mejorar el movimiento. Y entonces surge la pregunta inevitable: ¿tiene sentido seguir hablando de puntos gatillo? ¿Y tiene sentido seguir utilizando la punción seca como si fuera imprescindible?
Vivimos una época obsesionada con la evidencia científica, y es lógico que así sea. Pero también es cierto que no existe evidencia sólida de que la punción seca sea más efectiva que un masaje profundo u otras técnicas manuales. La dificultad para demostrar resultados en fisioterapia es enorme: cada persona es distinta, cada intervención se aplica de manera diferente y el dolor no es fácilmente cuantificable.
Por eso mi reflexión final es sencilla: si la evidencia es similar, si los resultados son comparables y si existen alternativas menos invasivas, ¿por qué elegir una técnica que implica clavar agujas? Para mí, la punción seca —se aplique sobre puntos gatillo o directamente sobre el músculo— no tiene sentido cuando disponemos de otros tratamientos que pueden ofrecer beneficios similares con menor riesgo y mayor aceptación por parte del paciente.